ࡱ> hjg9 !bjbj]>l$LLLL$pDaY(eL$=*9:X$Z \^Xee^XY: `S; 2L#1Y0aY1]R1] ____________________________ _____________________ (Name und Anschrift des Arztes) (Ort, Datum) rztliche Bescheinigung zur Erlangung eines Mehrbedarfs fr kostenaufwndige Ernhrung nach 30 Abs. 5 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII) Name, Vorname:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      , geb.  FORMTEXT       Strae, Haus-Nr.:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      , 59590 Geseke Gre: _________ cm, Gewicht: _________ kg befindet sich in meiner Behandlung seit _________________ und leidet seit ___________________ an o Zliakie, Sprue (Nachweis der Gluten-Unvertrglichkeit durch Biopsie) o einer dekompensierten Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht o einer sonstigen schweren, abbauenden Erkrankung mit stark eingeschrnktem Allgemeinzustand und/oder einer stark belastenden Therapie (z.B. chemische oder antiretrovirale): ___________________________________________________________________ (genaue Krankheitsbezeichnung, bei Operation Zeitpunkt angeben) Die Diagnose sttzt sich auf folgende Untersuchungsergebnisse: o Klinische oder Laborbefunde mit folgendem Ergebnis: ______________________ ___________________________________________________________________ o Krankenhausentlassungsbericht vom ____________________ o Sonstige Befunde: ___________________________________________________________________ Die rztlichen Befundunterlagen bitte in geschlossenem Umschlag beifgen! Angaben zur Therapie: o Medikamente: _____________________________________________________________ o Sonstige Manahmen: _____________________________________________________________ Der/die Patient/in bedarf einer besonderen Ernhrung, die Mehraufwendungen fr die folgende Kostform bedingt: o Eiweidefinierte Kost mit vermehrter Eiweizufuhr (Dialysedit) o Glutenfreie Kost o Vollkost Eine Empfehlung fr Vollkost kann fr schwere, abbauende Erkrankungen mit stark eingeschrnktem Allgemeinzustand bzw. stark belastenden Therapien ausgesprochen werden, sofern sie eine individuell zusammengestellte "Aufbaukost" erfordern. Voraussichtliche Dauer der Notwendigkeit: ________________________ Begrndung fr die Annahme von Mehrkosten: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Wurde der/die Patient/in ber den Zweck der Krankenkostzulage unterrichtet? o Ja, und zwar durch __________________________________________ o Nein Wurde der/die Patient/in zu einer weitergehenden Beratung zu Fragen ditetischer Ernhrung angehalten? o Ja o Nein Wirkung einer bisher schon verordneten aufwndigeren Ernhrung: verordnet am __________________ Krankheitsverlauf und Entwicklung des Krpergewichts lassen den Schluss zu, dass der Zweck bisher o erreicht wurde o nicht erreicht wurde. _____________________________ (Stempel, Unterschrift) Kreis Soest 5.3 - rztlicher Dienst Az.: _________________ _______________ (Datum) Urschriftlich zurck gesandt an Stadt Geseke, Soziale Sicherung, Am Teich 13, 59590 Geseke Patient/in (Name, Vorname):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Ist nach der vorgelegten rztlichen Bescheinigung bzw. nach einer Untersuchung der/des Patienten/in ein Mehrbedarf fr kostenaufwndige Ernhrung erforderlich? o Ja, und zwar fr o Eiweidefinierte Kost mit vermehrter Eiweizufuhr (Dialysedit) o Vollkost o Glutenfreie Kost o Nein Begrndung: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ (ggf. ausfhrliche Begrndung als Anlage beifgen) o Eine Nachuntersuchung bzw. erneute berprfung wird empfohlen in _______________ o Wochen. o Monaten. o ist nicht erforderlich (dauerhafte Notwendigkeit der Kost). I. A. Stempel/Unterschrift __________________________________ rztlicher Dienst o "$&04HJLVXfh|~߽ٯ߽١߽߽ٓم߽w߽ij>*UmHsHjZ>*UmHsHj>*UmHsHjH>*UmHsHj>*UmHsHjt>*UmHsHj>*UmHnHsHuj>*UmHsH >*mHsHj>*UmHsH5\mHsH5>*\mHsHmHsH)7mnoHJhjl d $ da$ $ da$ d!(*lnp  z | ~ E 3  & ( NPRTHJL  4(C͸ͮ➒5CJ\aJmHsHCJaJmHsH CJmHsH5CJ\mHsH5OJQJ\mHsHCJaJmHsH5\mHsHCJOJQJaJmHsHmHsHj>*UmHnHsHuj>*UmHsH9z | n o 4 5 $ & LNP d \^`bdfFHJ BCno p@ 0d  p@ 0d d Cm "z|$&NPR\&*>@BLPdfhrtõɧÙɧËɧ}ɧjv>*UmHsHj >*UmHsHj>*UmHsHj>*UmHnHsHuj.>*UmHsH >*mHsHj>*UmHsH5>*\mHsHCJaJmHsHCJOJQJaJmHsHmHsH5\mHsH1z|~xzXZ\~ p@ 0d   $TV* # p@ 0 d ] p@ 0d ] p@ 0d *vxzln #  0 d ]` #  0 d ] #  0 d ] # p@ 0 d ] 4npr2 6 F J ^ ` !CJaJmHsHCJOJQJaJmHsH5\mHsHmHsHDF\ ^ !!! ! #  0 d ]` #  0 d ] !"!$!j!! #  0 d ]+0P. A!"#i$i%ii. 00P. A!"#i$i%iitDText1jDjDD Geburtsdatum dd.MM.yyyy|D AnschriftjDjDtDText2jDjDjD iP@P Standard1$7$8$H$ CJOJQJ_HaJmH sH tHBA@B Absatz-Standardschriftart.&@. Funotenzeichen > ->7mnode'(OPQOP12vwx)*~:M]^MNO  H I $ % ( B C D E S e &'(<=rsEF~00@0@0@0@000@0@0@00@00@00@0@00@0@0@0@0@0@00@0@0@00@0@0@0@0@0000@0@0@00@0@0@0@00@0@0@0@0@00@0@0`0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00@00@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@000000000@000000@0@00000@0000@0@0@0@0@0@00@00@00@000000000@0@0@000000000C!* !!! !-34@FNZ`w  FFFFFFFFFFF8@0(  B S  ?Text1 Geburtsdatum AnschriftText2Ox !a S[]bvGNawRS  S  & D I RRjk72*=f2kniesC:\Dokumente und Einstellungen\f2knies\Anwendungsdaten\Microsoft\Word\AutoWiederherstellen-Speicherung von Ditzulage SGB XII.asdf2kniesC:\Dokumente und Einstellungen\f2knies\Anwendungsdaten\Microsoft\Word\AutoWiederherstellen-Speicherung von Ditzulage SGB XII.asdf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dotf2knies@T:\TEXT50\Text\Mischdok\SGB XII\Amtshilfe\Ditzulage SGB XII.dot Werner KniesFT:\TEXT50\Textvorlagen\SGB XII\Amtshilfe\Krankenkostzulage SGB XII.dot@HP LaserJet 2420 PCL 6Ne04:winspoolHP LaserJet 2420 PCL 6HP LaserJet 2420 PCL 6C 4dXXA4DINU" ؿ@SMTJHP LaserJet 2420 PCL 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